Dødelig bryter
Én bryter ble skjebnesvanger for de 121 om bord
Passasjerer og besetning var en hårsbredd fra døden etter pilotenes serie av tabber på morgenflyet fra Kjevik til Gardermoen. Nestenulykken var en av norsk luftfarts mest alvorlige. Hadde historien blitt formidlet utenfor Norge, kunne 121 menneskeliv vært reddet fire år senere.
I tre timer fløy jumbojeten på autopilot. Så styrtet det i bakken.
Alle 121 ombord døde.
Bare fire år tidligere kunne det samme skjedd på norsk grunn. Kun tilfeldigheter førte til at det norske Braathens-flyet ikke styrtet. Og lærdommen etter den norske nestenulykken kunne spart 121 menneskeliv 4 år senere, om nestenulykken hadde blitt tatt på større alvor.
Det var et Boeing 737 tilhørende det gresk-kypriotiske selskapet Helios som styrtet, 14. august 2005. Bare tilfeldigheter gjorde at ikke de 70 menneskene om bord i Braathens’ Boeing 737 led samme skjebne i februar 2001 som de 121 personene som omkom da Helios flight ZU 522 styrtet i Hellas, fire og et halvt år senere.
I tre timer fløy Helios-flyet på autopilot. Da drivstoffet tok slutt, smalt flyet i bakken utenfor Athen.
Helios-katastrofen kunne kanskje vært unngått dersom nestenulykken med Braathens-flyet hadde blitt tatt på større alvor. I stedet havnet lærdommen i en endeløs og tidkrevende tautrekking som involverte både flyfabrikant og luftfartsmyndigheter i flere land.
Den norske Havarikommisjonen hadde forslag til forbedringer, men selv det norske Luftfartstilsynet gikk i en høringsuttalelse imot forslag fordi «fartøytypen oppfyller relevante sertifiseringskrav.»
Overså tre brytere
Grålysningen på Kjevik lufthavn utenfor Kristiansand var riktig sur med tre minusgrader og svakt vinddrag fra nordøst, 15. februar 2001.
Ombord i Boeing 737–700 «Margrete Skulesdatter» lå alt til rette for en rutinemessig gjennomføring av morgenflighten BU 202 til Gardermoen for passasjerer og mannskap ombord på Braathens-flyet.
Men da flyet med kjennetegn LN-TUD satte seg i bevegelse mot rullebanen, rådet kaos i cockpit. Flygerne gjorde en rekke tabber fordi de hverken samarbeidet eller fulgte de operasjonelle manualene.
Den 47-årige kapteinen med over 10 000 flytimer erfaring slo for eksempel av en bryter i ventilasjonssystemet, slik at ventilasjonssystemet ikke fikk noe trykkluft. Oppe i luften ville oksygenmengden etter hvert bli det samme som utenfor flyet − det vil si: dødelig lavt over en viss høyde.
Feilen ble ikke oppdaget, selv om flygerne gjennomgikk tre sjekklister.
Flyet tok av og steg til 10 000 fots høyde. Da fikk pilotene plutselig høre en alarm i form av gjentatte pling. Alarmen hadde to forskjellige funksjoner; på bakken ble den utløst når flyet ikke var korrekt konfigurert til takeoff, i luften var det varsel om for lavt kabintrykk.
Flygerne oppfattet at alarmen var et feilvarsel. Ingen av dem forsto at flyet hadde en alvorlig feil med kabintrykket.
Les også: (+) Situasjonen var alle flygeres mareritt. Nå har flyselskapet lagt en vanvittig plan
Fjernet sikring
I ettertid er det diskutert om pilotene allerede på dette stadiet var påvirket av høydesyke, hypoksi som oppstår når hjernen ikke får nok oksygen.
Flygerne trodde det var en takeoff-advarsel de hadde fått, høyt oppe i luften. De ble enige om at det var smartest å trekke ut en sikring for å slå av «feilmeldingen».
Dette gjorde de, til tross for at fartøysjefen visste at flere andre varselsystemer da ble utkoblet. De glemte altså at alarmen helt enkelt kunne bli slått av ved å trykke på en knapp.
To minutter etter at flyet hadde nådd cruisehøyden på 25 000 fot, kom varsellyset på for at oksygenmaskene i kabinen hadde droppet ned fra taket. Kapteinen sa i ettertid at han følte et fall i kabintrykket, noe som ikke skjedde.
Til alt hell iverksatte han nødprosedyren for hurtig nedstigning til 10 000 fot.
Under denne prosedyren ga kapteinen beskjed til styrmannen om å sjekke «pressure panel», der bryterne sto i «OFF»-posisjon. Havarikommisjonen fastslo senere at bryterne i denne fasen må ha blitt satt i riktig posisjon, selv om hverken kapteinen eller styrmannen i ettertid husket når dette ble gjort.
Kritikk fra kommisjonen
I kabinen viste personalet hvordan passasjerene skulle betjene maskene for å få oksygen. Det oppsto ingen panikk, snarere tvert imot. Havarirapporten forteller at noen av passasjerene sov med oksygenmaskene på – mens andre leste aviser.
Trygt nede på bakken fikk passasjerene tilbud om debrifing, men ingen meldte seg. Braathens teknikere undersøkte flyet, men fant ingen feil.
Havarikommisjonen avslørte så mange flygerfeil at det faglige flygerskjønnet ble beskrevet som «mindre godt».
Kommisjonen listet opp seks konkrete feil. Redningen ble at pilotene på forhånd hadde trent i simulator på rask nedstigning, og dette fungerte svært godt da flygerne i siste liten skjønte problemet.
Finn Heimdal ledet granskningen av nestenulykken. Han gikk bort i fjor. Grete Myhre overtok i 2006 som leder av Statens havarikommisjon. Hun er utdannet psykolog, og beskrev i 2018 på nettstedet psykologisk.no hvordan prosedyrefeil ofte skyldes arbeidssituasjonen:
− Man må få forståelse for hvordan dominoeffekten fungerer: Hvis én ikke gjør arbeidsoppgavene ordentlig, vil det før eller senere få konsekvenser for hele driften, skrev Myhre.
Vi Menn har vært i kontakt med Myhre, som nå har vært pensjonist i 12 år. Hun sier hun husker nestenulykken, men ledet ikke granskningen etterpå, og ønsker i dag ikke å utdype sine synspunkter ytterligere.
Effektivt varsellys
Braathens-hendelsen fikk Havarikommisjonen til å gå dypere enn å bare fastslå at besetningen ikke fulgte sjekklistene.
Kommisjonen hadde i årenes løp fått meldinger om manglende kabintrykk i flere flytyper. Men mens Boeing-flyene varslet lavt kabintrykk med kun lydsignal, ble pilotene på MD-82-maskinene (som SAS brukte inntil 2013) alarmert med varsellys som flygerne ikke kunne unngå å se. Kommisjonen fastslo at varsellys var så effektive at flygerne på MD-flyene alltid gjenopprettet trykket uten å iverksette nødprosedyrer.
Havarikommisjonen anbefalte følgelig revurdering av sjekklister og prosedyrer – og det manglende varsellyset for lavt kabintykk.
En svakhet ved Boeing-flyene var at sjekklistene repeterte de samme prosedyrene flere ganger. Havarikommisjonen konkluderte:
«Det er menneskelig å anta at når en har sjekket at bryterne står riktig ved den første sjekken, og en ikke har rørt bryterne siden, at de fortsatt står riktig under senere sjekker. Dette er en typisk menneskelig svakhet som Havarikommisjonen ofte ser resultatet av. Det er menneskelig å se det en forventer å se».
Kanskje var det denne fella de gikk i, flygerne på Helios-maskinen som om en august-søndag i 2005 skulle fly fra Larnaca på Kypros til Praha, via Athen.
Les også: (+) Den lille detaljen fikk flyet med 337 passasjerer til å revne i luften
Ulyder fra bakdør
Boeing 737–300-maskinen fra det kypriotiske Helios Airways hadde i to år fløyet blant annet norske Syden-turister fra Bergen, Bodø og Tromsø for Star Tour.
Like etter midnatt, natt til 14. august 2005 hadde flyet landet i Larnaca på Kypros etter en flight fra Heathrow i London. Kabinpersonalet mente de hadde hørt ulyder og muligens lekkasje fra flyets høyre bakdør.
En tekniker gjennomførte i løpet av natten en manuell trykktest. For å teste slikt på bakken, måtte aircondition-systemet settes på «manuell». Det ble ikke funnet noen feil, og flyet ble klarert for bruk.
Før avgang til Athen tok to erfarne piloter plass i cockpit. Akkurat som Braathens-pilotene, gjennomgikk de sjekklistene før oppstart, før avgang og etter avgang. Også disse flygerne samarbeidet dårlig og hadde tidligere fått klager for dårlig flygerskjønn.
Ingen oppdaget at trykksystemet var feil innstilt.
Samme «feil» på Helios-flyet
Klokken 09.07 tok flyet med klarering til å fly i 34 000 fots høyde mot Athen. Etter fem minutter, mens flyet var i 12 040 fots høyde, gikk alarmen for kabintrykket.
To minutter senere rapporterte kapteinen til Helios’ operasjonssenter at flyet hadde fått det de trodde var en takeoff-warning − akkurat som Braathens-flygerne trodde fire år tidligere.
Teknikeren som hadde trykktestet flyet, kom på radioen. I den ustrukturerte samtalen mellom kapteinen og operasjonssenteret, spurte teknikeren om bryteren for aircondition sto i «AUTO». Kapteinen svarte med å spørre om noe helt annet.
Dermed glapp muligheten for at den feilstilte bryteren kunne bli satt i riktig stilling.
På dette tidspunktet må flygerne ha vært så påvirket av høydesyke at de ikke tenkte rasjonelt. De forsto ikke at de var i overhengende fare, ettersom de ikke tok på seg oksygenmaskene.
Etter 13 minutters flyging passerte flyet 28 900 fots høyde, og deretter var det umulig å få radiokontakt. Autopiloten flatet ut på den planlagte flyhøyden 34 000 fot.
I cockpit satt flygerne ute av stand til å gjøre noe for å redde flyet. I 35 000 fot tar det i underkant av ett minutt før du mister det ekspertene kaller den «brukbare bevisstheten».
De av passasjerene som hadde rukket å ta på seg oksygenmaskene, var også dødsdømt, fordi apparatet som forsyner maskene med oksygen bare fungerer i ca. 12 minutter.
Klar til å skyte ned
737-maskinen fløy med kurs for et radiofyr ved flyplassen i Athen. Flyets computer oppfattet det slik at flyet ble liggende og sirkle i et ventemønster, tilsvarende prosedyren for avbrutt landing.
I verste fall kunne flyet styrte midt i hovedstaden med seks millioner innbyggere. Da Helios-maskinen hadde hatt seks svinger rundt radiofyret, ble to F-16 jagerfly sendt opp for å undersøke.
Den ene jageren la seg i skytestilling bak Boeing-flyet for å kunne stanse ferden hvis den gikk mot bebyggelsen.
Det andre fløy så nær at jagerpiloten kunne se at det ikke satt noen i kaptein-setet. Styrmannen hang livløs over spakene. I kabinen så han tre passasjerer med oksygenmasker og masker som dinglet fra taket.
Etter nesten en halv times observasjon og ti runder rundt radiofyret, fikk en av jagerpilotene seg en overraskelse: En person tok seg inn i cockpit. Flyverten Andreas Prodomou hadde overlevd på en bærbar oksygenflaske.
Les også: (+) Mange møtte opp for å se flyet. Ingen kunne forestille seg tragedien som ventet
Uhørlige rop om hjelp
Flyverten hadde sertifikat for småfly, men ingen erfaring i å fly en Boeing 737. På cockpit-voice recorderen ble det registrert at han med svak stemme sendte flere mayday-meldinger.
Ingen utenfor flyet hørte meldingene, fordi flyets radio ikke sto innstilt på Athen-frekvensen.
Ett minutt senere stoppet venstre motor. Flyet svingte brått til venstre og tapte høyde. 14 minutter senere, i 7 000 fot, stoppet den andre motoren og flyet styrtet rask i bakken med F-16-pilotene som hjelpeløse vitner.
I rettsoppgjøret ble Braathens-hendelsen trukket frem som en parallell der flygerne først forsto faren da oksygenmaskene falt ned. Det ble også dokumentert flere andre tilfeller der besetninger hadde feiltolket alarmsignalet.
Tre toppsjefer i Helios ble i gresk rett dømt til lange fengselsstraffer, som de senere ble omgjort slik at de kunne kjøpe seg fri ved å betale ca. 600 000 kroner.
Teknikeren, som hadde trykktestet flyet før avgang, ble frikjent.
Først i 2011 ble det bestemt at tusenvis av eldre Boeing 737-maskiner innen 2014 skulle få ettermontert to ekstra varsellamper for å varsle om trykkproblemer.
Akkurat slik den norske havarikommisjonen foreslo i 12 år tidligere.
Vernet de norske pilotene
Den norske havarikommisjonen ville ikke samarbeide da kypriotisk politi ville avhøre Braathens-pilotene som havnet i samme situasjon som Helios-flyet.
I 2007 ble det via Romerike politidistrikt og Nedre Romerike tingrett fremsatt ønske om å få vite Braathens-pilotenes identitet, slik at de kunne bli avhørt i straffesaken.
På Kypros ble Helios-katastrofen etterforsket både som drap, forsømmelse av offentlige plikter og forårsaking av dødsfall på grunn av uforsiktighet eller manglende forsiktighet. Braathens-hendelsen hadde så mange likhetstrekk at politiet ville ha flygernes detaljerte forklaringer.
Kommisjonens daværende leder, Grete Myhre, fikk Samferdelsdepartementets med på å ikke utlevere de taushetsbelagte opplysningene. Et vesentlig argument var at det dreide seg om bevis i en straffesak og ikke et ønske fra den kypriotiske havarikommisjonen for å avdekke årsaken til ulykken.
Myhre vil i dag ikke kommentere enkeltheter.
Havarikommisjonen ville ikke heller ikke at Braathens-pilotene skulle henges ut for sine tabber – noe som kunne føre til vegring av å gi opplysninger «under omstendigheter som minner om betroelsesforhold.»
