alle trodde at ulykkespilotene dummet seg ut
Knepet som kunne berget 346
«Uerfarne piloter», mente mange flyeksperter etter at to nesten nye Boeing 737 MAX-fly styrtet og 346 mennesker døde. Men så satte erfarne amerikanske piloter seg inn i en simulator for å gjenskape ulykkene ...
Da de svært erfarne amerikanske pilotene gikk inn i flysimulatoren, kunne opptakten neppe ha vært mer dramatisk: 346 mennesker var i løpet av fem måneder blitt drept i to ulykker med Boeing 737 MAX. I tiden rett etter begge ulykkene verserte kommentarer i flymiljøene om at ulykkene kunne vært unngått med mer erfarne piloter.
Men da de durkdrevne pilotene forsøkte å gjenskape problemene fra Boeing 737 MAX, fikk de seg en kraftig overraskelse. Deres funn tyder på at pilotene knapt hadde hatt en sjanse til å unngå katastrofene, og at den eneste måten å redde seg ut av dødsstupet mot bakken var et gammelt knep bare de eldste pilotene kjente til.
Overraskelse
Bare ett minutt etter avgang fra Addis Abeba ble situasjonen i cockpiten til Ethiopian Airlines flight 302 hektisk, 10. mars i år. Istedenfor å klatre som normalt på autopilot, virket det som om det avanserte flyet på egen hånd hadde fått en forrykt vilje til å sette nesen nedover mot bakken som var farlig nær. Den unge flykapteinen Yared Getachew (29) dro instinktivt i stikka, men det var ikke nok.
Getachew var vel vitende om Lion Air-ulykken i Indonesia fem måneder tidligere, der en 737 MAX med 189 mennesker om bord hadde styrtet i havet. Ulykken ble utløst av at flyets datamaskiner var blitt matet med uriktig informasjon fra én sensor. Flyets datahjerne trodde at flyet var i ferd med å steile, noe det ikke var. Likevel sørget det såkalte MCAS-systemet for at flynesen automatisk ble senket (se faktaboks neste side).
De to unge pilotene på Ethiopian Airlines flight 302 klarte aldri å overvinne flyets datasystemer da de løp løpsk. Det skulle koste 157 mennesker livet.
Utskrifter fra flyenes taleregistrator og ferdsskriver viste at Getachew og styrmannen Ahmednur Mohammed Omar gjorde alt riktig i begynnelsen av krisen, men så stoppet gjennomføringen av sjekklisten de hadde. Hendelsene gjorde at luftfartseksperter mente manglende erfaring måtte være årsaken til at det gikk galt.
Overraskelsen ble derfor stor for en amerikansk 737 MAX-besetning med lang flyerfaring som på eget initiativ gjenskapte de siste minuttene før havariet i simulator, ifølge bransjetidsskriftet Aviation Week.
Nese og hale
For å forstå hva som skjedde, må man flytte oppmerksomheten fra flyets nese der den vitale sensoren som utløste MCAS-systemet satt, og til motsatt ende av maskinen.
MCAS
Forkortelsen for «Maneuvering Characteristics Augmentation System».
Systemet i flyets datasystem som skal motvirke en tendens Boeing 737 MAX har til å løfte nesen ved stor angrepsvinkler, for eksempel mens flyet letter etter avgang. Blir angrepsvinkelen for stor, kan flyet steile.
MCAS-systemet slår inn automatisk i situasjoner flyets datamaskiner registrerer som «unormale». Registreringen skjer gjennom en «Angle of attack»-sensor på flyets nese.
Om Angle of attack-sensoren gir gale opplysninger, vil MCAS-systemet likevel slå inn og flyets datamaskiner vil tvinge flyets nese nedover.
Siden midten av mars har hele flåten på 370 MAX som hittil er levert vært satt på bakken, deriblant flyselskapet Norwegians 18 eksemplarer, som følge av MCAS-problemene.
Helt bak stikker halevingene ut fra flykroppen. Bak på halevingen sitter høyderoret; klaffer som beveges opp og ned.
Gjennom bruk av stikka styrer piloten stillingen på høyderoret. Er rorklaffene justert nedover, vil flyet gå nedover, og motsatt.
For at ikke pilotene skal være nødt til å dra konstant i stikka under opp og nedstigning, kan også selve halevingen justeres. Ved å «trimme» halevingen endres vinkelen mellom vingen og flykroppen.
Konstruksjonen av trimsystemet har vært nesten uforandret siden Boeing 737 fløy første gang i 1967. Trimming av hele halevingen styres normalt av autopiloten i flyet, men kan også justeres gjennom en elektrisk bryter på stikka. Og i tillegg kan halevingen trimmes manuelt ved hjelp av egne trimhjul. Trimhjulene sitter ved hovedkonsollen ved gasshåndtakene mellom pilotene, og er fysisk forbundet med halevingen gjennom en wire på Boeing 737 MAX.
Haleving og høyderor påvirker sammen hvordan luftstrømmen går over og under vingen, og derigjennom om flyet skal gå oppover eller nedover i luften. På 737 MAX skal MCAS-systemet sikre at haleving og høyderor ikke kommer i posisjoner som gjør at flyet kan steile. Praktisk i daglig bruk, potensielt fatalt om systemet blir matet med feilaktig informasjon.
Den påfølgende granskingen av 737 MAX-ulykkene har avslørt at Boeing selv godkjente løsningen på vegne av de amerikanske luftfartsmyndighetene. For å spare penger hevdet også Boeing at flyselskapene ikke behøvde å bruke penger på ekstra opplæring for mannskapene som allerede hadde utsjekk på tidligere B737NG. De fleste av dem fikk dermed knapt kjennskap til MCAS-systemet.
Siste stup
Om bord på Ethiopian Airlines flight 302 forsto kaptein Getachew og styrmann Omar at noe var galt da MCAS-systemet slo inn like etter avgang. De siste minuttene skulle bli en fysisk kamp på liv og død mot et fly som ikke lot seg rette opp.
Instinktivt brukte Getachew den elektriske trimbryteren på stikka for å motvirke tendensen til å stupe nedover som det løpske trimsystemet hadde satt i gang. Men det var ikke nok. Etter få sekunder ble handlingen automatisk reversert av flyets computer.
I tråd med sjekklisten, slo pilotene så av bryterne til den elektriske trimmen for å bruke de manuelle trimhjulene som en siste utvei til å rette opp nesen. Men styrmann Omar klarte ikke å rikke dem. Desperat ropte han at de ikke virket.
Mens motorene fortsatt gikk for fullt, brøt den robotaktige stemmen fra computeren inn og varslet tre ganger om at flyet falt altfor fort mot bakken, helt til Ethiopian-flyet nådde makshastigheten på 340 knop.
Pilotene koblet igjen inn den elektriske trimmen av halevingen. På den måten fikk de hevet flynesen igjen, helt til MCAS-systemet slo inn på nytt og sendte flyet i et siste stup mot bakken.
Denne gangen lot flyet ikke seg rette opp og alle de 157 om bord omkom.
Uhåndterlige krefter
Selv om MCAS-systemet ble matet med informasjon fra en enslig sensor, hadde konstruktørene av Boeing 737 sørget for flere backup-systemer for å sikre riktig trimming av halevingen. At det siste og enkleste av backup-systemene – de manuelle trimhjulene som kan styre trimmingen ved hjelp av en sveiv og wire – ikke fungerte, var illevarslende.
« Metoden ble strøket fra instruksjonsboken og forble ukjent for nye piloter.
Da de erfarne amerikanske 737-pilotene gikk i simulatoren for å gjenskape det løpske MCAS-systemet, satte de halerorstrimmen helt i bunnstilling, en sannsynlig posisjon idet MCAS ble skrudd av og flyverne overtok for computerne.
Det ble starten på en kraftanstrengelse.
Piloten forsøkte å dra til seg stikka for å få vinklet høyderorsklaffene bakerst på halevingen slik at flynesen pekte opp. Det var så tungt at piloten måtte omfavne stikka med begge hender for å holde igjen. Og – mest overraskende; det manuelle trimhjulet som er fysisk koblet til halevingene med wire, var umulig å rikke bare med muskelkraft.
Under normal flyging jobber altså trimmen på halevingen og høyderor sammen for å minske belastningen på skruen som styrer vinkelen til halevingene. I dette tilfellet, hvor pilotene dro alt de maktet i stikka samtidig som trimmen dro motsatt vei, ble de samlede kreftene som påvirket skruen rett og slett uhåndterlige. Og; jo fortere det gikk mot bakken, dess større var kreftene som virker på rorene.
Berg og dalbane
Flygerne i simulatoren kom seg så vidt ut av uføret ved å ty til en lite kjent metode som kalles for «berg og dalbanemanøveren». Den går ut på å føre stikka forover slik at presset på halevingen letner. Mens nesen stuper mot bakken, har man et par sekunder på seg til å sveive trimhjulet oppover før man på nytt drar i stikka for minske stuphastigheten. Etter gjentatte forsøk vil man lykkes i å nøytralisere den løpske trimmen og kan fly videre.
Berg og dalbane-manøveren står nevnt i de gamle flymanualene til den første B737-200
versjonen. Men årene gikk, og problemet manøveren skulle være botemiddel for, oppsto aldri. Metoden ble strøket fra instruksjonsboken og forble ukjent for nye piloter. Manøveren er ikke nevnt hverken i dagens flymanual for B737 eller i Boeings sikkerhetsbulletiner. Dagens manual sier bare at kraften som skal til for å dreie på trimhjulene «kan være høyere i enkelte situasjoner», uten å gå i detaljer.
Kunne berg- og dalbanemanøveren hjulpet de 189 om bord i Ethiopian flight 302?
Under simulatorforsøkene startet pilotene med en høyde på 8000 fot. Under berg- og dalbanemanøveren kom flyet helt ned i 2000 fot før man klarte å rette det opp og fly stabilt videre. Ethiopian flight 302 var på 5000 fot da pilotene koblet ut den automatiske trimmen, og hadde i realiteten ingen sjanse til å redde situasjonen i den høye hastigheten.
Etter det første 737 MAX havariet til Lion Air i oktober hadde Boeing sendt ut sikkerhetsbulletiner der de anbefalte å koble ut bryterne til den elektriske trimmen hvis det skulle oppstå feil på MCAS-systemet.
Pilotene på Ethiopian flight 302 fulgte anbefalingen, men ikke før flyet var kommet alvorlig ut av trim og det var for sent.
Artikkelen ble opprinnelig publisert i Vi Menn
Denne saken ble første gang publisert 21/06 2019, og sist oppdatert 17/06 2019.
