Mysteriet på Rudstad stasjon:
Ingen vet hvorfor toget forlot stasjonen tre minutter før det skulle. Kort tid etter var katastrofen et faktum
Lokaltoget forlot Rudstad stasjon på Rørosbanen tre minutter før rutetabellen. Ingen vet hvorfor. Fire og et halvt minutt senere var Åsta-ulykken et faktum.
Infernoet av forvridd metall og fastklemte mennesker i smerte og dødsangst, oversprøytet med 5100 liter brennende diesel virket så uendelig fjernt.
Januarsolen lå like over horisonten klokken 13.05, tirsdag 4. januar 2000. Konduktøren kastet lange skygger bortover plattformen på Rudstad stasjon, 17 kilometer nord for Elverum på Rørosbanen.
Fem kuldegrader kunne nok være i overkant forfriskende for konduktør Erik Stårvik (32), der han sto utenfor den fremste døren i den første av to lokaltogvogner, like utenfor der lokomotivfører Egil Lodgaard (58) ventet på klarsignal til å sette toget i bevegelse igjen.
Lokomotivfører Lodgaard hadde det travelt.
Kostet 19 liv
Konduktør Stårvik vinket til seg kvinnen som hadde stått og ventet på lokaltoget til Rena, og nå var i ferd med å gå på lenger bak i toget. De gikk sammen inn helt fremme i toget, som så akselererte bortover de snorrette skinnene på Rudstad stasjon mens den lette nysnøen føyket etter toget.
Oppholdet på Rudstad stasjon hadde bare vart i 15–20 sekunder. Lokomotivfører ga skikkelig gasspådrag på vei mot tillatt makshastighet. Da toget dundret i 60 kilometer i timen ut av stasjonen, var det ennå tre minutter til planlagt avgang, ifølge rutetabellen. I løpet av kort tid var toget oppe i 90 kilometer i timen.
Neste gang toget stoppet, var fem minutter og 20 minutter senere. Da støtte lokaltoget sammen med rundt 330 tonn persontog som kom imot på enkeltsporet i 70 kilometer i timen. Ved den lille grenda Åsta kunne de to lokomotivførerne se hverandre i fire sekunder. Ingen av dem rakk å bremse. Katastrofen som skulle koste 19 menneskeliv var et faktum.
Dersom du vil vite mer om hva de 86 menneskene om bord i de to togene gikk igjennom under og etter ulykken, anbefaler Vi Menn podkasten «Togtragedien på Åsta» fra NRK.
Denne reportasjen skal handle om hva som skjedde i minuttene før katastrofen.
Signal-fenomen?
Lokomotivfører Egil Lodgaard var godt kjent mellom Rustad og Rena: Siden 1977 hadde han kjørt fast på Rørosbanen. Blant kolleger gikk han for å være stødigheten og vennligheten selv. Og ikke minst; svært nøyaktig. Normalt hadde han både et armbåndsur og et lommeur for å være sikker på at han hadde riktig tid.
Hvorfor skulle Lodgaard kjøre av sted tre minutter før rutetiden? Hvorfor akkurat han? Akkurat denne dagen, 4. januar 2000? Og hvorfor ga konduktøren klarsignal til å dra, selv om han skulle påse at avgang først skjer på rutetiden?
«Teknisk sett fremstår det som overveiende sannsynlig at det var rødt utkjørssignal.» skrev den regjeringsoppnevnte kommisjonen, ledet av Vibecke Groth, som ble oppnevnt etter ulykken. :
Mulig feil med signalene var det nærmeste de regjeringsoppnevnte granskerne kom:
«Det kan heller ikke utelukkes at utkjørssignalet på Rudstad i en kortere perioder på en til fem sekunder kan ha vist grønt, og at Lodgaard feilaktig har oppfattet dette som et klarsignal».
I så fall måtte et fenomen som forutsetter en stort antall enkeltstående feil oppstå samtidig. Og virket inn på hverandre. Uten å etterlate spor i hendelseslogger. Og uten at de var mulige å finne noen teknisk forklaring eller spor i ettertid. Muligheten for korte glimt av feilaktig grønt lys var tidligere rapportert, men ikke dokumentert.
25 år mellom store ulykker
Det er like trygt å ta toget i Norge som å reise med passasjerfly, målt i dødsfall per passasjerkilometer.
De fleste dødsulykker der tog er involvert, skyldes påkjørsler. Togkollisjoner med mange dødsfall skjer statistisk ca. hvert 25. år, i Sverige hvert 10. år.
15. november 1950 kolliderte et ekspresstog med to løpske godsvogner ved Hjuksebø i Telemark. 14 omkom.
Den største togulykken i Norge i moderne tid er Tretten-ulykken som skjedde 25 år senere da to passasjertog kolliderte i Gudbrandsdalen i 1975. 27 mennesker omkom.
Etter nye 25 år inntraff Åsta-ulykken. I mellomtiden, i 1993 omkom fem personer da et lokaltog kolliderte med et skiftelokomotiv ved Nordstrand stasjon.
At lokomotivførere kjører mot rødt signal, var derimot godt dokumentert. Jernbanetilsynet anslo at slikt skjer 10–70 ganger i året, men uten å forklare hvorfor.
Ga opp feiljakt
Groth-kommisjonen sjekket, men fant ingen spor etter sabotasje, signalfeil, bevisst kjøring mot rødt signal eller «løpsk» tog.
Ti dager før ulykken kom en ny sikkerhetsforskrift tatt i bruk. Forskriften etablerer prinsippet om at en enkeltfeil ikke skal føre til en ulykke. Granskerne brukte mye ressurser på å påpeke og beskrive manglene ved sikkerhetssystemet som gjorde at en skjebnesvanger feil ikke ble fanget opp og ulykken forhindret.
Men å finne en forklaring på hvordan den fatale feilen kunne oppstå, ga de opp.
«Det er ikke fremkommet indikasjoner på at Lodgaard kan ha blitt distrahert ved avgang Rudstad slik at han ble forstyrret da han skulle observere utkjørssignalet,» konkluderte Groth-kommisjonen.
Men var det noe lokomotivfører Egil Lodgaard ble på Rudstad stasjon 4. januar 2000, så var det «distrahert».
Sikkerhetstiltak
Oppdeling av jernbanelinjer i avsnitt der det bare kan være ett tog om gangen har økt sikkerheten på norske jernbanelinjer.
Automatisk togstopp når tog passerer stoppsignal har bidratt til å senke antallet
ulykker.
Fjernstyring og togledere som vet hvor alle tog er, klare planer for togfremføring og kryssing av motgående tog er også sentrale sikkerhetstiltak.
Togradio med forbindelse mellom lokfører og togleder likeså.
I 2000 hadde Rørosbanen det laveste sikkerhetsnivået på norske jernbanestrekninger.
− Innbød til fatale feil
− Forholdene på Rudstad stasjon innbød til at fatale feil skulle begås da ulykkestoget kom dit, sa psykolog Grete Myhre til VG like etter ulykken. Hun var blant Norges fremste eksperter på trening av piloter til å takle uforutsette situasjoner og avvik fra normalsituasjoner. Seks år senere ble hun direktør for Statens havarikommisjon for transport.
... overveiende sannsynlig at det var rødt utkjørssignal.
Mye var ikke som normalt på Rudstad stasjon, ulykkesdagen:
* Normalt kjørte togene bare
gjennom Rudstad stasjon. Det var få reisende som brukte stasjonen, og lite trafikk på linjen som tilsa kryssing der.
Tog 2369 måtte stoppe fordi det var en reisende som ventet, men også fordi det skulle krysse med persontoget fra Trondheim til Hamar. 4 minutter var avsatt til oppholdet.
* Normalt kjører tog som først kommer til en stasjon der det skal krysse med et annet tog, inn på sidesporet. Møtende tog ledes normalt inn på hovedsporet, slik at det kan kjøre raskt gjennom stasjonen.
Tog 2369 ble sendt inn på hovedsporet, selv om det skulle krysse med et annet tog og var først ute.
* Normalt kjører et tog som skal krysse, gjennom hele
stasjonen og står og venter i enden av stasjonen like før
punktet der sidespor og hovedspor går sammen.
Tog 2369 måtte stanse ved inngangen til stasjonen, fordi det var der den korte perrongen for av- og påstigning var.
* Normalt kjører toget helt inn på stasjonen før det stopper, slik at et møtende tog kan passere uhindret bak og ut på den enkeltsporede linjen.
Tog 2369 stanset mens bakerste vogn fortsatt var utenfor stasjonen, sannsynligvis for at den ventende kvinnelige passasjeren skulle gå på lengst mulig foran.
* Normalt starter et tog opp for å kjøre ut av stasjonen og videre mot neste stasjon. Tog i rute har ikke lov til å stoppe flere ganger under opphold på samme stasjon.
Tog 2369 startet opp og måtte stoppe igjen lenger borte på stasjonen for å frigi sporet bak seg og samtidig vente på det møtende toget. Toget startet, akselererte som vanlig og måtte følgelig bremse og stoppe igjen i posisjon for å vente på møtende tog.
* Normalt er planoverganger sikret med bom, slik at lokomotivføreren kan konsentrere seg om sporet fremover.
Tog 2369 måtte passere en
usikret planovergang som fordret ekstra oppmerksomhet i enden av Rudstad stasjon.
I tillegg kom ett forhold som var blitt en normalitet, men som kunne være distraherende nok.
Sosial sikkerhetsrisiko
I norske tog hadde det etablert seg en praksis der konduktøren gikk inn i togets styrehus for å ha selskap med lokomotivføreren mellom stasjonene. Slik var det da tog 2369 kjørte inn på Elverum stasjon like før ulykken også. Funnet av levningene etter konduktør og lokomotivfører etter ulykken, tilsa at de begge hadde sittet sammen i styrehuset under kollisjonen.
For å komme til klappsetet til venstre for lokomotivføreren måtte konduktøren smyge seg bak lokomotivføreren − som samtidig måtte reise seg for å slippe konduktøren bak seg.
− En uting som har etablert seg som vanlig praksis, en praksis som meget vel kan innebære en sikkerhetsrisiko, sa daværende leder Øystein Aslaksen i Norges lokomotivmannsforbund til VG kort tid etter ulykken.
Bagateller? Kanskje. Men desto mer farlig.
Smått og fatalt
Én som vet mye om hvor farlige bagateller kan være, er Grete Myhre. Den internasjonalt anerkjente transportpsykologen og ulykkesgranskeren er i dag pensjonist. Men Åsta-ulykken husker hun godt.
− Når man ikke er trent i å håndtere avvik fra det normale, kan selv små avvik fra rutinen få fatale konsekvenser, sier Grete Myhre.
Og det var situasjonen i NSB forut for Åsta-ulykken:
− Vi trener lite på situasjoner som avviker fra den normale rutinen, fortalte leder Øystein Aslaksen i Norges lokomotivmannsforbund i VG like etter ulykken. Mens flyvere trente i simulator på uforutsette ting, prioriterte jernbanen innlæring av rutiner for normalsituasjoner i opplæringen av lokomotivførere.
Da Egil Lodgaard førte tog 2369 inn mot Rudstad stasjon like over klokken 13, 4. januar 2000, ble han dermed stilt overfor store krav. Ikke bare til å skyve rutinestyrte handlingsmønstre i bakgrunnen, men også til å handle riktig i en for ham uvanlig situasjon.
Særlig farlig var situasjonen dersom lokfører Lodgaard opplevde rutineavvikene som små hver for seg. I slike tilfeller ville avvikene normalt ikke utløse noen alarmtilstand og skjerpet oppmerksomhet hos lokføreren, ifølge Myhre.
Var avvikene og distraksjonene så mange at lokomotivfører Egil Lodgaard, uansett hvor pertentlig og pliktoppfyllende han var, kunne komme til å overse et rødt signal i enden av Rudstad stasjon? Det kan godt være, mener transportpsykolog og ulykkesgransker Grete Myhre.
Likevel ble denne muligheten ikke ettergått av noen granskere etter ulykken.
Dødelige detaljer
Transportpsykolog Grete Myhre roser NSB og Jernbaneverket for at de etter Åsta-ulykken ble mer opptatt av å se etter de små detaljene som påvirket sikkerheten.
Men noe er ved det gamle:
− Det er fortsatt tillat for konduktøren å oppholde seg i førerhuset og snakke med lokomotivføreren. Jo mindre trafikk det er på en strekning, dess vanligere er det, bekrefter dagens leder av lokomotivmannsforbundet Rolf Ringdal, og legger til:
− Og det kan jo være forstyrrende for lokførere.
Selv om Rørosbanen har fått automatisk togstopp, togradio og andre sikkerhetstiltak, trener lokomotivførerne fortsett på normalsituasjoner mer enn på unormale situasjoner.
− Men nå har vi fått simulatorer som gir bedre trening i avvikssituasjoner. Selv om simulatorene ikke er like avanserte som flysimulatorene, gir de bedre trening under grunnopplæring og etterutdanning, sier Ringdal.
− For bevisstheten om de små detaljenes betydning når rutinene svikter er viktig å få inn, sier Grete Myhre.
Ellers kan det bli farlig. Som på Åstad? Lokomotivfører Egil Lodgaard tok svaret med seg inn i døden.
Kilder: Rapporten fra Jernbaneverkets uhellskommisjon, NOU
nr 30/2000: Åsta-ulykken (Groth-kommisjonen), Norske tog, Jernbane.net
Redd etter oppsplitting
Sikkerhetsekspert er frykter sikkerhetstiltak kan bli ofret når togdrift i Norge nå er lagt ut på anbud.
Grete Myhre er blant Norges fremste eksperter på transportsikkerhet. Den pensjonerte psykologen har vært med på å bygge opp simulatortrening flyvere må igjennom og har vært direktør i Statens havarikommisjon.
Etter Åsta-ulykken ble NSB mye flinkere til å se de små tingene som kunne true sikkerheten, mener hun.
− Men når togkjøringen nå legges ut på anbud, er jeg redd for at denne tekningen kan komme til å bli redusert. Å tenke på sikkerhet slik NSB har gjort, koster ekstra. Slike ekstra kostnader kan fort bli kuttet når man regner på anbud, sier Grete Myhre.
Hun viser til erfaringer fra andre sektorer der virksomhet er blitt splittet opp og fordelt på flere aktører, blant annet på norsk sokkel. Da kan ansvaret for grensene mellom ulike ansvarsområder flyte ut.
− Det kan være vel så alvorlig når man tror andre har ansvaret fordi grensene ikke er gått opp og avklart godt nok. Det blir særlig interessant når det kommer utenlandske selskaper inn. Hvor godt kjenner de norske forhold de har langt inn anbud på? spør transportpsykologen.
Norsk Lokomotivmannsforbund organiserer ansatte i alle de fem-seks selskapene som kjører og skal kjøre tog på norske linjer. Leder Rolf Ringdal presiserer at alle formelt er underlagt samme krav.
− Vår bekymring er flere ulike selskaper innenfor ett system kan gjøre at systemet lettere kan svikte, og at en felles sikkerhetskultur kan bli svekket, sier han.
Han mener svakheter i sikkerhetssystemet først vil bli synlige når underleverandører kommer inn og aktører kan fraskrive seg ansvar.
− Men vi har ikke belegg for å påstå at sikkerheten på norske jernbanelinjer blir dårligere fordi det blir flere selskaper som skal kjøre tog her i landet, presiserer Rolf Ringdal i Lokomotivmannsforbundet.
Artikkelen ble opprinnelig publisert i Vi Menn
Denne saken ble første gang publisert 15/12 2019, og sist oppdatert 04/01 2023.
